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臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。

醫(yī)院推行臨床路徑的阻力

實(shí)行臨床路徑的初衷是在削減不必要的服務(wù)、降低醫(yī)療成本的同時，維持并促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。2009年，公立醫(yī)院最早落實(shí)的新醫(yī)改政策是“績效考核”和“質(zhì)量管理”，臨床路徑則作為重要的管理切入點(diǎn)。源于此業(yè)務(wù)需求，席卷全國的電子病歷系統(tǒng)需求爆發(fā)。

前期，外部環(huán)境為按項(xiàng)目付費(fèi)，猶如“醫(yī)生點(diǎn)餐醫(yī)保買單”，醫(yī)院要獲得較好的收益，就需要做更多的項(xiàng)目，從而增加了很多不必要的醫(yī)療服務(wù)，誘導(dǎo)“看病貴”，造成有限醫(yī)保基金支付“壓力重重”。醫(yī)保采取“機(jī)構(gòu)總額預(yù)算和次均費(fèi)用考核”，各家醫(yī)院為了爭取“醫(yī)?？傤~預(yù)算”不下降，防止下年醫(yī)?？傤~預(yù)算“蛋糕”份額縮小，會相應(yīng)地采取“超額預(yù)算”策略。

因此，規(guī)范的臨床路徑，會影響到醫(yī)保支付結(jié)算水平，從而直接影響醫(yī)院的收益；影響醫(yī)生的醫(yī)療決策行為，進(jìn)而影響醫(yī)生的收入待遇。要醫(yī)院用臨床路徑“削減不必要的服務(wù)”，阻力可想而知。

醫(yī)保支付方式改革賦能醫(yī)院“臨床路徑”

臨床路徑的推廣與支付方式息息相關(guān)。

國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》公布，讓DRG/DIP 支付方式改革進(jìn)入“深水區(qū)”，通過三年的時間實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金”四個方面全面覆蓋。

2021年國家藥品抽檢共抽檢制劑產(chǎn)品15899批次。經(jīng)檢驗(yàn)，15861批次產(chǎn)品符合規(guī)定，38批次產(chǎn)品不符合規(guī)定。抽檢的130個品種中，全部樣品符合規(guī)定的制劑產(chǎn)品有108個，共12419批次。其中，化學(xué)藥品有70個品種7674批次，中成藥有35個品種4681批次，生物制品有3個品種64批次。

1. 化學(xué)藥品

DRG/DIP支付方式，廣義上都屬于病種打包支付范疇，與按項(xiàng)目付費(fèi)不同，是基于按病種預(yù)付費(fèi)支付方式，等于給每個病種定了支付結(jié)算的最高價，倒逼醫(yī)院在有限的醫(yī)保支付范圍內(nèi)，保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，優(yōu)化和降低成本，獲得合理的病種盈余。猶如醫(yī)保“先買單”醫(yī)生“配餐”，醫(yī)院醫(yī)療收入與醫(yī)保支付結(jié)算形成的差額，醫(yī)保不再“欠”醫(yī)院。

積極開展DRG/DIP支付方式改革，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，可為臨床路徑創(chuàng)造最合適的推廣環(huán)境。臨床路徑作為保證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的管理工具，只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下，才會引起醫(yī)院高度重視，才會發(fā)揮最大的作用，才會從“被動”變“主動”。

實(shí)行臨床路徑的意義

1.提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯，節(jié)約成本

臨床路徑經(jīng)過多學(xué)科專家依據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究制定，使醫(yī)務(wù)人員工作有章可循，提醒醫(yī)務(wù)人員什么時間該做什么，怎樣做，避免制定治療方案時的隨意性，規(guī)范了醫(yī)療行為，減少了過度用藥、過度檢查、過度治療，提高了病種的收益。

2.提高工作效率，降低平均住院日

通過明確醫(yī)療職責(zé)，減少治療環(huán)節(jié)間瓶頸，提高工作效率；使臨床過程程序化，明確規(guī)定患者檢查與治療的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費(fèi)，有效降低住院病人的平均住院日。對于防范感染、合并癥、質(zhì)量事故、醫(yī)療糾紛等，都具有重要的作用，間接降低了病種質(zhì)量成本，提高了效益。

3.激勵醫(yī)院進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強(qiáng)人才和學(xué)科建設(shè)

“臨床路徑”促進(jìn)病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，通過臨床路徑管理，在DRG/DIP病種成本核算的前提下，激勵醫(yī)院進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強(qiáng)人才和學(xué)科建設(shè)。

大部分病例納入臨床路徑集中管理，醫(yī)生有更多的時間和精力研究疑難復(fù)雜病癥；

住院醫(yī)師可以得到臨床訓(xùn)練，更快地掌握診療流程和規(guī)范；

護(hù)理人員可預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的護(hù)理及愈后服務(wù)，使護(hù)理活動更具規(guī)范性。

4.促進(jìn)院內(nèi)藥物合理使用

在醫(yī)保支付方式改革下，藥品、藥事變?yōu)槌杀静块T，要在藥品集采、醫(yī)藥分開的形式下，積極轉(zhuǎn)變藥事管理模式，進(jìn)行內(nèi)部革新。臨床路徑在用藥方面有嚴(yán)格的把控 ，在抗菌藥物的選擇上，要以《國家基本藥物臨床使用原則》和《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為判斷基礎(chǔ)，建立臨床路徑管理的藥品監(jiān)督機(jī)制來規(guī)范醫(yī)師用藥行為，促進(jìn)合理用藥。

5.滿足患者知情權(quán)，增加患者滿意度

通過臨床路徑減少醫(yī)療成本而不影響治療效果，使患者少花錢，看好病，一定程度上滿足了患者的知情權(quán)。

醫(yī)院運(yùn)營績效管理如何配套“協(xié)同”臨床路徑的推行

推行臨床路徑，需要醫(yī)院運(yùn)營績效管理改革配套“協(xié)同”，才能更好地發(fā)揮臨床路徑的最大作用?？冃Ъ钜龑?dǎo)主要方法和措施包括：

第一，篩選各科集中度較高的前5-10種的優(yōu)勢病種，進(jìn)行臨床路徑管理；

第二，對篩選的優(yōu)勢病種，按照前3年費(fèi)用數(shù)據(jù)，進(jìn)行循證回歸分析，測算費(fèi)用均值和中位值，為制定臨床路徑費(fèi)用管理提供決策參考；

第三，預(yù)測DRG/DIP醫(yī)保支付水平，與臨床路徑病種循證回歸分析費(fèi)用對比比較，探索合理費(fèi)用水平；

第四，設(shè)定績效系數(shù)，按照臨床路徑病種醫(yī)保DRG/DIP醫(yī)保支付水平，盈余貢獻(xiàn)情況及病種疑難風(fēng)險程度（CMI）等，設(shè)定績效系數(shù)；

第五，績效核算到臨床路徑病種到主診醫(yī)師，對于臨床路徑變異的病種，績效打折計算。

（來源：中國醫(yī)療保險）