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國(guó)家醫(yī)保局4月出臺(tái)《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》，意味著創(chuàng)新醫(yī)保支付模式改革進(jìn)入一個(gè)新階段，傳統(tǒng)的“按病種付費(fèi)”在全國(guó)范圍內(nèi)會(huì)逐漸轉(zhuǎn)向統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)提供的DRG/DIP功能模塊下的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)支付模式。

結(jié)合近期歷時(shí)兩年多建成全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)的消息，意味著國(guó)家醫(yī)保局這個(gè)掌握著3萬(wàn)億醫(yī)保資金的醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材戰(zhàn)略購(gòu)買者，未來(lái)可以調(diào)用全國(guó)數(shù)據(jù)，在醫(yī)保支付模式改革中對(duì)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大數(shù)據(jù)核查，避免可能出現(xiàn)的醫(yī)保資金欺詐行為。

但是，新的對(duì)支付方更有利的支付模式，可能對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)運(yùn)模式造成重大影響。需要避免可能帶來(lái)的醫(yī)患關(guān)系緊張加劇、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分化更甚以及分級(jí)診療實(shí)施難度加大等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

“一刀切”激化資源分布失調(diào)

在DIP支付模式下，醫(yī)療服務(wù)根據(jù)各地病案歷史數(shù)據(jù)形成量化指標(biāo)，隨后根據(jù)主索引和輔助目錄進(jìn)行醫(yī)院和個(gè)體層面上的風(fēng)險(xiǎn)校正。因此，基于歷史數(shù)據(jù)形成量化治療的過(guò)程，意味著DIP注定是以承認(rèn)現(xiàn)狀為根本出發(fā)點(diǎn)的改革。

盡管尊重現(xiàn)狀的做法會(huì)讓改革阻力減少，但弊端是讓一些不合理現(xiàn)象得不到糾正而延續(xù)下去，使歷史數(shù)據(jù)偏見(jiàn)和不合理現(xiàn)象長(zhǎng)期存在。若DIP規(guī)則以“一刀切”的形式在整個(gè)籌資區(qū)域落地，就會(huì)低估不同區(qū)域、不同人群的現(xiàn)實(shí)差異。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)的是剛性成本，特別是某些固定成本很高的大型醫(yī)療器械。一旦形成了某個(gè)行之有效的診療模式，很難在短期內(nèi)調(diào)整服務(wù)流程和服務(wù)內(nèi)容。而如果面對(duì)較大的控費(fèi)壓力，醫(yī)院會(huì)簡(jiǎn)單地減少此類服務(wù)的供給甚至停止這些帶來(lái)虧損的服務(wù)類型。

有許多醫(yī)學(xué)證據(jù)表明心力衰竭患者出院后接受康復(fù)治療能極大改善預(yù)后。但是，由于保險(xiǎn)公司不能足額覆蓋這些高價(jià)值的醫(yī)療項(xiàng)目，醫(yī)院傾向于讓患者以自費(fèi)方式接受可能降低患者再次住院率的高價(jià)值診療項(xiàng)目，最終這些高價(jià)值項(xiàng)目的使用率偏低。

另一方面，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)形成了使用低價(jià)值診療模式的先例，比如給低風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行肺部CT篩查腫瘤，給體檢患者開(kāi)具大量缺乏特異性的腫瘤指標(biāo)檢查等。如果不加區(qū)分，就容易讓這些不合理的醫(yī)療模式存續(xù)下來(lái)。

短期內(nèi)醫(yī)院和醫(yī)生承受沖擊

在新的支付模式下，醫(yī)院會(huì)在短期內(nèi)承受巨大的沖擊。但是，在最初的驚愕和困惑后，醫(yī)院能夠很快摸索出一整套對(duì)策來(lái)消解政策影響。因?yàn)閱蜗蛲该鞯捏w系無(wú)法制約醫(yī)院方面的博弈行為。

由于初期DIP運(yùn)行下具體參數(shù)缺乏反饋，醫(yī)院內(nèi)部科室間會(huì)出現(xiàn)巨大的分化。某些技術(shù)含量較低的服務(wù)項(xiàng)目因大量醫(yī)院能夠開(kāi)展，在DIP運(yùn)行模式下會(huì)讓這些項(xiàng)目的分值快速貶值，極端情況下甚至不能覆蓋這些診療項(xiàng)目的成本。在這種情況下，醫(yī)生出于自身利益保護(hù)的考慮，推諉病人的現(xiàn)象將不可避免。

另一方面，由于醫(yī)院依然受到公立醫(yī)院考核制度的影響，一些指標(biāo)，特別是對(duì)輔助藥品、高價(jià)值藥品耗材和帶量集采藥品的用量考核，會(huì)影響醫(yī)生的開(kāi)方和診療行為，轉(zhuǎn)而誘導(dǎo)或強(qiáng)迫部分患者轉(zhuǎn)到醫(yī)保監(jiān)管薄弱的分院、連鎖多點(diǎn)執(zhí)業(yè)場(chǎng)所和各種院外藥店。后者往往只接受自費(fèi)購(gòu)買的途徑，客觀上形成游離于主流監(jiān)管以外的醫(yī)療市場(chǎng)，從而成為灰色利益輸送的“溫床”。

只要新型支付模式持續(xù)的時(shí)間足夠長(zhǎng)，醫(yī)院就能夠通過(guò)重整自身服務(wù)結(jié)構(gòu)的方式應(yīng)對(duì)。比如醫(yī)院間可以形成同盟，將精神衛(wèi)生、康復(fù)等缺乏盈利空間的項(xiàng)目切割出來(lái)，形成一個(gè)專科機(jī)構(gòu)。原有的醫(yī)院可以通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式轉(zhuǎn)移財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，而新成立的特種醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能夠更好地通過(guò)實(shí)際上的市場(chǎng)壟斷地位，在與支付方、供應(yīng)商的談判中取得更大的議價(jià)權(quán)。

信息化競(jìng)賽帶來(lái)馬太效應(yīng)

隨著信息化程度提高，大型醫(yī)院相對(duì)規(guī)模較小的競(jìng)爭(zhēng)者和支付方都產(chǎn)生了不對(duì)稱優(yōu)勢(shì)。比如，大型醫(yī)院通過(guò)自身病例完全可以讓DIP分組標(biāo)準(zhǔn)透明化。目前已有大量相關(guān)的商業(yè)化應(yīng)用，終身軟件許可售價(jià)不過(guò)數(shù)十萬(wàn)元。這些基于國(guó)內(nèi)具有代表性醫(yī)院分組器和結(jié)算數(shù)據(jù)的軟件，能夠用標(biāo)桿值對(duì)照、DRG/DIP優(yōu)勢(shì)分組推薦、分組模擬編碼智能校驗(yàn)、病案首頁(yè)智能質(zhì)控等方式模擬不同場(chǎng)景下的編碼報(bào)銷額度和扣費(fèi)懲罰力度。這些軟件能夠?qū)崿F(xiàn)大數(shù)據(jù)算法基礎(chǔ)上的醫(yī)院DRG/DIP報(bào)告系統(tǒng)的優(yōu)化。

大數(shù)據(jù)與機(jī)器學(xué)習(xí)的“魔法”將打敗基于病案首頁(yè)的形式主義控費(fèi)模式。醫(yī)院間信息化水平高低比拼，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院間的“軍備競(jìng)賽”。而那些連編碼能力都不具備的基層醫(yī)院將受到最大影響，醫(yī)院間盈利情況分化會(huì)讓醫(yī)院在有限衛(wèi)生預(yù)算的分配中更加不均衡，形成“強(qiáng)者愈強(qiáng)、弱者愈弱”的馬太效應(yīng)。

而醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大并不一定提高患者的健康結(jié)局。一項(xiàng)包括246 家被兼并的醫(yī)院與1986 家對(duì)照醫(yī)院的對(duì)比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，被兼并的醫(yī)院并沒(méi)有出現(xiàn)患者健康結(jié)局，比如30天再次住院率和死亡率方面的改善等；而患者體驗(yàn)相關(guān)的指標(biāo)在兼并后全面惡化。在中國(guó)，醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體在過(guò)去幾年的擴(kuò)張，加上具有中國(guó)特色的多院區(qū)管理制度，導(dǎo)致醫(yī)院雖有規(guī)模的簡(jiǎn)單擴(kuò)張，卻未能改善醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的問(wèn)題；基于簡(jiǎn)單規(guī)模增長(zhǎng)模式，過(guò)度側(cè)重短期營(yíng)收的影響，也沒(méi)有體現(xiàn)以健康為中心的傾向。

如果一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)足夠集中，那么醫(yī)保對(duì)這樣的超級(jí)醫(yī)院進(jìn)行控費(fèi)是非常困難的。DIP規(guī)則庫(kù)形成過(guò)程中包含著大量的利益博弈，最后形成的方案往往利好于更具話語(yǔ)權(quán)和議價(jià)能力的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而服務(wù)眾多人群的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往因?yàn)槿狈M織或者缺乏影響政策的倡導(dǎo)能力而導(dǎo)致利益受損。因?yàn)獒t(yī)院很容易把控費(fèi)的壓力轉(zhuǎn)移到患者頭上，若形成輿論風(fēng)暴，則讓醫(yī)保局陷入被動(dòng)。

（來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)）