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國家醫(yī)保局近日發(fā)布《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》（以下簡稱：《統(tǒng)計公報》）。從《統(tǒng)計公報》公布的數(shù)據(jù)來看，醫(yī)保全民覆蓋的基本態(tài)勢依然牢固，基金運行安全平穩(wěn)，醫(yī)保的職能作用有效發(fā)揮，醫(yī)保的戰(zhàn)略購買者角色特征日漸凸顯，人民群眾得到了更多的醫(yī)保實惠。這一切，既為實施醫(yī)保“十四五”規(guī)劃開好了頭、起好了步，也為醫(yī)保應對我國日益嚴重的人口老齡化所帶來的挑戰(zhàn)，夯實了財務基礎，做好了政策準備，從而為醫(yī)保事業(yè)的平穩(wěn)運行、可持續(xù)發(fā)展積蓄了后勁。

一、制度平穩(wěn)運行的基礎更加厚實

對于我國而言，醫(yī)保制度運行是否平穩(wěn)可以用三個指標來予以判斷：一是制度覆蓋面是否一直維護在一個較高水平上，體現(xiàn)的是人民群眾對制度的認可程度，也就是制度的群眾基礎；二是制度運行的財務狀況是否一直保持良好，體現(xiàn)的是制度可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟基礎；三是信息技術(shù)是否已經(jīng)在醫(yī)保系統(tǒng)得到全面廣泛的應用，體現(xiàn)的是醫(yī)保管理服務的技術(shù)基礎。由于異地就醫(yī)直接結(jié)算對醫(yī)保信息系統(tǒng)的應用要求相對比較高，因此，異地就醫(yī)直接結(jié)算數(shù)據(jù)可以在一定程度上反映醫(yī)保部門應用信息技術(shù)的廣泛程度以及能力水平。

（一）醫(yī)保全民覆蓋態(tài)勢十分穩(wěn)固

根據(jù)《統(tǒng)計公報》發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2021年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)136297萬人。而根據(jù)《2021年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》發(fā)布的數(shù)據(jù)，截止2021年年末，全國人口141260萬人。據(jù)此計算，2021年基本醫(yī)保參保率達到96.49%，如果扣減不在參保范圍的人員（如現(xiàn)役軍人等），實際參保率將更高。自國家醫(yī)保局2018年組建以來，參保率一直穩(wěn)定在95%以上，說明醫(yī)保全民覆蓋的態(tài)勢十分穩(wěn)固。

再來看另一組數(shù)據(jù)。截至2021年底，職工醫(yī)保參保人數(shù)35431萬人，比上年增加976萬人；城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)100866萬人，比上年減少0.8%。而從總體上來看，2021年參保人數(shù)比2020年增加166萬人（2020年參保人數(shù)為136131萬人）。意味著更多原參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人轉(zhuǎn)而選擇參加待遇水平更高的職工醫(yī)保，說明人民群眾的醫(yī)保意識在不斷提升。

（二）醫(yī)保制度財務狀況總體良好

2021年，基本醫(yī)保（含生育保險）基金收入增長率15.6%，略高于14.3%的基金支出增長率，繼續(xù)保持“收支平衡，略有結(jié)余”的基本態(tài)勢，說明醫(yī)保制度運行平穩(wěn)，財務狀況總體良好，為醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展提供了資金保障。

截至2021年底，全國基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金累計結(jié)存36156.30億元，累計結(jié)存額比上年多4656.3億元，醫(yī)保制度運行的財務基礎更加堅固，更為重要的是為醫(yī)保制度的持續(xù)深化改革奠定了堅實的經(jīng)濟基礎。

（三）異地就醫(yī)直接結(jié)算廣泛開展

據(jù)了解，目前所有統(tǒng)籌地區(qū)都已開通住院和普通門診費用跨省直接結(jié)算、跨省異地就醫(yī)線上備案。2021年，已開通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)療費用的定點醫(yī)療機構(gòu)4.56萬家，比2020年多了0.12萬家；聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算醫(yī)藥費用的定點零售藥店8.27萬家，門診費用跨省直接結(jié)算達到949.60萬人次；住院費用跨省直接結(jié)算達到440.59萬人次，比2020年多了140.36萬人次。

枯燥的數(shù)字背后是千千萬萬異地就醫(yī)患者醫(yī)療權(quán)益的切實保障，而這一切醫(yī)保權(quán)益之所以能夠順利實現(xiàn)離不開功能強大的醫(yī)保信息系統(tǒng)提供的技術(shù)支持。這也從一個側(cè)面說明，經(jīng)過多年努力，醫(yī)保事業(yè)發(fā)展已經(jīng)有了厚實的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)提供技術(shù)支撐，從而有力地保障并推動著醫(yī)保管理服務水平的不斷提升。

二、人民群眾的醫(yī)保待遇鞏固完善

各級醫(yī)保局組建以來，堅持以人民健康為中心的服務理念，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，著力完善并不斷鞏固人民群眾的醫(yī)保待遇，藥品目錄持續(xù)擴大，集采工作有序開展，保障水平穩(wěn)步提升，人民群眾的醫(yī)保獲得感、幸福感、安全感明顯提升。從數(shù)據(jù)上看，2021年，全國醫(yī)保工作依然保持并延續(xù)著這一態(tài)勢。

（一）藥品目錄不斷擴容

2021年，國家醫(yī)保局發(fā)布的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》共收載西藥和中成藥共2860種，其中，西藥1486種，中成藥1374種，年內(nèi)新納入藥品74個。另含中藥飲片892種。這是國家醫(yī)保局自組建以來，連續(xù)第三年發(fā)布醫(yī)保藥品目錄，也是連續(xù)第三次實行醫(yī)保藥品目錄的動態(tài)調(diào)整、總量擴容。更多的藥品被納入醫(yī)保目錄，意味著人民群眾能夠享受到更多的醫(yī)保實惠，更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障。

特別值得一提的是，國家醫(yī)保局自2018年成立以來，充分發(fā)揮醫(yī)保部門的職能作用，連續(xù)4次開展醫(yī)保藥品目錄準入談判，累計將250種藥品通過談判新增進入目錄，價格平均降幅超過50%。2021年，協(xié)議期內(nèi)221種談判藥報銷1.4億人次。通過談判降價和醫(yī)保報銷，年內(nèi)累計為患者減負1494.9億元。

（二）集采工作持續(xù)開展

為進一步降低人民群眾使用藥品和藥用耗材的費用負擔，醫(yī)保部門充分利用其作為醫(yī)藥服務購買第三方的集團購買力，持續(xù)組織開展藥品和醫(yī)用耗材的集中帶量采購工作，藥耗價格進一步降低。

根據(jù)《統(tǒng)計公報》發(fā)布的數(shù)據(jù)，2021年，開展三批國家組織藥品集中帶量采購，涉及122個品種，平均降價52%。開展國家組織人工關(guān)節(jié)集采，髖關(guān)節(jié)平均價格從3.5萬元降到7000元左右，膝關(guān)節(jié)平均價格從3.2萬元降至5000元左右，平均降價82%。另據(jù)了解，42個胰島素專項集采品種平均降價48％，再加上人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)集采產(chǎn)品的降價，預計惠及近1100萬患者，每年減負近300億元；前五批國家集采藥品和冠脈支架，2021年節(jié)省藥耗費用近1700億元。

（三）保障水平持續(xù)鞏固

隨著我國基本醫(yī)療保障制度的不斷完善，參保群眾在2021年的待遇保障水平進一步得到鞏固。主要體現(xiàn)在如下三個方面：

一是職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例84.4%，其中：三級、二級、一級以下醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例分別為83.4%、86.9%、87.9%；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例69.3%，其中：三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用基金支付分別為64.9%、72.6%、77.4%。參保患者政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用報銷比例繼續(xù)維持在一個合理的水平區(qū)間內(nèi)。

二是享受各項生育保險待遇1321萬人次，比上年增加154萬人次，比上年增長13.2%。生育保險人均生育待遇支出為 22261元，比上年增長1.3%。

三是全國累計實施門診和住院救助10126萬人次，比上年增加1722萬人次；次均住院救助1074元，比上年增加18元。

三、面對醫(yī)保的未來挑戰(zhàn)謀篇布局

隨著我國老齡化程度的不斷加深，醫(yī)保基金將面臨著越來越嚴重的支付壓力，制度的可持續(xù)性也將面臨著越來越嚴峻的挑戰(zhàn)，迫切需要醫(yī)保部門未雨綢繆，提前做好應對未來的各項可知以及未知的各項風險和挑戰(zhàn)的準備。為此，2021年醫(yī)保部門重點開展了如下三項工作：

（一）全面啟動醫(yī)保支付方式改革

截至2021年底，全國30個按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點城市和71個區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值（DIP）付費試點城市全部進入實際付費階段。

據(jù)了解，三年試點取得了明顯成效，試點城市的醫(yī)療費用支出、尤其是住院費用的持續(xù)快速增長趨勢得到有效控制，參保人就醫(yī)的自費比例也有所下降，醫(yī)療費用負擔減輕，醫(yī)保基金的使用效率進一步提高，也在一定程度上發(fā)揮了對醫(yī)療服務市場的調(diào)控作用，推動分級診療，形成科學有序就醫(yī)格局，促進并支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，初步實現(xiàn)了醫(yī)-保-患三方共贏的局面。

為進一步擴大試點成效，加快建立一整套管用高效的醫(yī)保支付機制，2021年11月19日，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確要求實現(xiàn)“四個全面覆蓋”，即：從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

（二）常態(tài)化制度化開展基金監(jiān)管

醫(yī)保基金是醫(yī)保制度正常運行的經(jīng)濟基礎，只有基金安全才能保證制度行穩(wěn)致遠。加強醫(yī)保基金監(jiān)管是維護醫(yī)保基金安全、促進醫(yī)保基金有效使用的重要舉措，也是維護廣大人民群眾醫(yī)保合法權(quán)益的必要手段。長期以來，黨中央、國務院一直十分重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，作出了一系列重要的決策部署，頒發(fā)了一系列法規(guī)政策文件。國家醫(yī)保局自組建以來，組織開展了一系列強化基金監(jiān)管的重大行動，常態(tài)化、制度化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的醫(yī)保基金監(jiān)管工作體系機制已初步形成，從而為醫(yī)保事業(yè)的平穩(wěn)健康可持續(xù)發(fā)展奠定了非常重要的行政管理基礎。

2021年，醫(yī)保部門繼續(xù)開展行政部門專項檢查和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)日常核查工作，成效依然顯著，醫(yī)保基金更加安全。根據(jù)《統(tǒng)計公報》公布的數(shù)據(jù)，全國醫(yī)保部門在2021年共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)70.8萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)41.4萬家，其中解除醫(yī)保服務協(xié)議4181家，行政處罰7088家，移交司法機關(guān)404家；處理參保人員45704人，其中，暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6472人，移交司法機關(guān)1789人。全年共追回醫(yī)保資金234.18億元。組織開展飛行檢查30組次，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)68家、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)30家，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。

（三）有序推進長期護理保險工作

根據(jù)《第七次人口普查統(tǒng)計公報》發(fā)布的數(shù)據(jù)，以2020年11月1日零時為標準時點，我國總?cè)丝?4.4億人，60歲及以上人口占全部人口18.7%，其中：65歲及以上人口占全部人口13.5%。上述數(shù)據(jù)說明我國已抵達深度老齡化社會的門口，不久就將進入真正意義上的老齡社會。隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，因年老體弱多病而喪失生活自理能力的老人數(shù)量將不斷增加，在人口流動加快和家庭結(jié)構(gòu)小型化的現(xiàn)實背景下，社會化長期護理服務需求將越來越迫切。

國家醫(yī)保局高度重視長期護理保險工作，在充分肯定地方開展長期護理保險試點工作取得初步成效的同時，并在2020年作出進一步擴大長期護理保險制度試點的重大決策部署。據(jù)統(tǒng)計，2021年，全國49個試點城市中參加長期護理保險人數(shù)共14460.7萬人，享受待遇人數(shù)108.7萬人。2021年基金收入260.6億元，基金支出168.4億元。長期護理保險定點服務機構(gòu)6819個。護理服務人員30.2萬人。

（來源：中國醫(yī)療保險）